Chronische pijn: Het zit soms letterlijk tussen de oren

Naar schatting één miljard mensen op onze aardbol lijden chronische pijn. De zoektocht naar efficiënte geneesmiddelen verloopt moeizaam. ‘De hersenen reageren vreemd op bepaalde prikkels.’

Zelfs een banaal incident als een foute beweging of eventjes een te zware last tillen, kan chronische pijn uitlokken.

Pijndetectie is een krachtig mechanisme om te vermijden dat we, bijvoorbeeld, verbranden door te lang in de zon te lopen of door in een te heet bad te gaan zitten. Pijngevoelige detectoren in cellen in de huid sturen meteen een signaal naar de hersenen, waardoor we tijdig reageren om erger te voorkomen: je trekt je hand terug van een hete pan voor je je bewust bent van het probleem. Als je dat afweermechanisme bewust zou moeten uitvoeren, ben je gegarandeerd verbrand, want je zult te laat zijn om lichaamsschade te vermijden.

Dat is de acute pijn die we regelmatig ervaren. De natuur heeft pijn niet geïntroduceerd om ons het leven moeilijk te maken, wel om te vermijden dat we onszelf zo zwaar beschadigen dat we niet meer normaal kunnen leven. Dat pijnmechanisme was extra nuttig in een wereld zonder geneeskunde. Maar chronische pijn is iets anders. Chronische pijn is meestal een uitvloeisel van acute pijn. Hij is een gevolg van het feit dat de hersenen of pijngevoelige zenuwen in pijnmodus blijven steken, soms jaren nadat de concrete aanleiding voor de pijn (zoals de gevolgen van een ongeval of een medische ingreep) verdwenen is. Zelfs een banaal incident als een foute beweging of eventjes een te zware last tillen, kan chronische pijn uitlokken.

Stress tijdens zwangerschap

Chronische pijn kan voor de patiënt een hel zijn, zeker omdat er niet zo veel efficiënte pijnstillers beschikbaar zijn. In ongeveer tien procent van de gevallen gaat een acuut pijnincident over in chronische pijn – gedefinieerd als pijn die meer dan drie maanden aansleept. Wereldwijd zou liefst één miljard mensen met chronische pijn te maken krijgen. Aan de behandeling ervan zou twee keer zoveel geld worden besteed als aan die van hart- en bloedvatenziekten, en drie keer zoveel als aan die van kanker.

Kinderen van ouders die last hebben van chronische pijn, kunnen zelf een verhoogde vatbaarheid hebben.

Niet iedereen is even gevoelig voor de ontwikkeling van chronische pijn. Wetenschappers lijstten vorige zomer in het gespecialiseerde vakblad PAIN factoren op die de vatbaarheid voor chronische pijn beïnvloeden. In een aantal gevallen is er een familiale component in het spel: kinderen van ouders die last hebben van chronische pijn, kunnen zelf een verhoogde vatbaarheid hebben. Daar kunnen genetische factoren in spelen, maar evenzeer factoren als een afwijkende ontwikkeling van zenuwbanen in de baarmoeder als gevolg van stress die de moeder tijdens de zwangerschap ervaart. Kinderen kunnen ook gevoeliger voor pijn worden gemaakt door ouders die het minste pijntje dramatiseren.

De oorzaak van pijn is zelden gemakkelijk te omschrijven. Een overzichtsartikel in Nature stelde dat tussen 20 en 60 procent van de variatie in pijngevoeligheid tussen mensen aan genetische prikkels te wijten is, maar helaas zouden daar honderden, misschien zelfs duizend genen een rol in kunnen spelen. De kans dat er succesvolle genetische ingrepen ter behandeling van chronische pijn komen, is dus klein. Wetenschappers besloten dat ‘chronische pijn een mozaïek van reacties in een individu is, die kunnen veranderen als gevolg van omgevingsinvloeden, en die zowel te maken hebben met psychologische factoren als met beschadiging van zenuwen’. De trieste realiteit is dat chronische pijn voor de meeste mensen iets persoonlijks is en zich bij hen anders manifesteert dan bij andere patiënten. Dat reduceert de kansen op een efficiënte behandeling.

Toch blijven wetenschappers koortsachtig zoeken naar algemene mechanismen die met chronische pijn te maken hebben. Cell Reports publiceerde vorige lente een studie die beschreef hoe zelfs kleine verwondingen een moleculaire vingerafdruk op het DNA van bepaalde cellen kunnen achterlaten. Die leidt tot permanente overprikkeling en chronische pijn. Het fenomeen wordt omschreven als het chemisch geheugen van de oorspronkelijke pijn, dat zich blijft manifesteren nadat de oorspronkelijke pijnprikkel verdwenen is. Zo kan één foute beweging leiden tot chronische lagerugpijn, of kan reumatoïde artritis lang nadat de aandoening officieel genezen is pijnlijke gewrichten blijven veroorzaken. De sleutelvraag is waarom die chemische vingerafdrukken bewaard blijven. Want cellen worden regelmatig vernieuwd en overbodige moleculen opgeruimd. Het antwoord op de vraag waarom de pijnwaarschuwingen blijven bestaan, is cruciaal om tot een remedie te komen.

Film bij de tandarts

Wetenschappers ontdekten recent ook dat niet alleen zenuw- en hersencellen een rol spelen in het uitlokken van pijn. In Science verscheen een studie die wees op het belang van gliacellen: cellen in de hersenen en het ruggenmerg die een verzorgende en ondersteunende functie voor de echte zenuwcellen hebben. Ze zijn talrijk: er zijn tien keer meer gliacellen dan neuronen. Nu blijkt dat gliacellen in bepaalde situaties zelf moleculen loslaten die de gevoeligheid voor pijn dramatisch verhogen. Ze draaien de pijngevoeligheid naar een hoger niveau. Dat kan gebeuren op plaatsen in het lichaam die ver verwijderd zijn van de plek waar de oorspronkelijke acute pijnprikkels geregistreerd werden. De gliacellen kunnen actief worden onder druk van psychologische factoren, zoals stress, angst of een depressie. Chronische pijn wordt op die manier gedeeltelijk een veruitwendiging van een algeheel slecht gevoel.

Vrouwen hebben opvallend meer last van chronische pijn dan mannen. Ze reageren ook anders op pijnstillers.

Het blijkt uitermate moeilijk om zones van de hersenen vast te pinnen op de verwerking van chronische pijnprikkels. Dat wil evenwel niet zeggen dat er geen probleem kan zijn in de hersenen van mensen met chronische pijn. Zelfs Nature en Science erkenden recent dat chronische pijn en moeilijk te omschrijven ziektes zoals fibromyalgie niet figuurlijk tussen de oren zitten (als ingebeelde problemen), maar letterlijk: ze zouden minstens gedeeltelijk toe te schrijven zijn aan afwijkingen in onze hersenen. Er blijft wel een persoonlijke component aanwezig: sommige mensen zijn pijnbestendiger dan andere. Pijn doet de grens tussen fysiek en psychisch ongemak vervagen. Zo worden sommige mensen gemakkelijk afgeleid van een mogelijk pijnlijke behandeling als ze bij de tandarts naar een film kunnen kijken, terwijl andere bij voorbaat zo angstig zijn dat ze al pijn hebben voor ze binnenkomen.

Bij mensen bij wie acute rugpijn overging in een chronische vorm, zo toonde een studie in het vakblad Brain aan, waren twee welbepaalde zones van de hersenen tien tot vijftien procent kleiner dan bij mensen die in vergelijkbare omstandigheden geen chronische pijn ontwikkelden. Ook de hoeveelheid informatieverwerkende grijze stof zou er bij chronischepijnpatiënten sneller afnemen. Volgens sommige wetenschappers zou de opbouw van de hersenen de belangrijkste voorspeller zijn van wie al dan niet chronische pijn zal ontwikkelen. Maar niet iedereen is het daarmee eens, vooral omdat beeldvorming van de activiteit van de hersenen geen eenduidige resultaten oplevert. Ook hier steekt de duivel van de individuele verschillen de kop op: bij de ene mens zal chronische pijn in de hersenen op een andere manier gestuurd worden dan bij de andere.

Een aantal wetenschappers heeft het in deze context over een ‘pijnmatrix’: een mozaïek van hersenzones die pijnprikkels uitlokken. Sommige van die zones hebben zelfs niet rechtstreeks met de evaluatie van pijn te maken, maar wel met, bijvoorbeeld, reacties op krachtige stimuli als hevige lichtflitsen en luide geluiden. Andere kunnen gekoppeld worden aan emotionele ervaringen, zoals sociaal isolement of een mentale focus op pijn en pijnlijke ervaringen. Gevoelens kunnen dus ook letterlijk pijnlijk zijn. Het is niet uitgesloten dat een banaal incident met een te zware sofa via een koppeling aan negatieve psychologische beslommeringen uitmondt in chronische lagerugpijn.

De hersenen functioneren anders bij het verwerken van acute rugpijn dan bij het onderhouden van chronische rugpijn. Hoe langer de pijn duurt, hoe meer hersenzones erbij betrokken raken. Dat maakt dat de aard van het incident dat de pijn uitlokt, geen grote rol speelt in de overgang naar chronische rugpijn. De aard van de hersenen van een patiënt doet dat wel. Iemand die last heeft van chronische migraine, zal na een knieoperatie gemakkelijker chronische pijn in de knie krijgen dan iemand zonder migraine die dezelfde ingreep ondergaat.

Dat klinkt allemaal interessant, maar de hamvraag is of de nieuwe inzichten uitzicht bieden op een efficiëntere pijnbestrijding. Sinds een jaar of twintig zijn opiaten de krachtigste pijnstillers op de markt, maar ze werken niet voor chronische pijn, integendeel, ze kunnen de pijn versterken. En ze zijn potentieel zo verslavend dat ze in de Verenigde Staten in 2014 gemiddeld vijftig doden per dag veroorzaakten als gevolg van een overdosis. De alternatieven zitten nog in de ontwikkelingsfase. Wetenschappers stellen onder meer hoop op kunstmatig aangepaste versies van natuurlijke endorfines: pijnstillers die ons lichaam zelf produceert, maar die extra stevigheid moeten krijgen om als geneesmiddel te kunnen fungeren, omdat ze in het bloed te snel afgebroken worden. Middelen die moeten inwerken op de hersenen, en die bij muizen goede resultaten opleveren, blijken niet zelden bij mensen weinig of niets te veranderen. Wij zijn complexer dan de proefdiertjes.

Veel patiënten proberen pijnlijke activiteiten te vermijden, wat dikwijls een negatieve invloed heeft op hun functioneren. Mensen met pijnlijke voeten gaan niet meer wandelen, mensen met pijnlijke handen vermijden bepaalde huishoudelijke taken, uit angst om nog meer pijn te krijgen. Het onderzoek wees echter uit dat het ‘omarmen’ van angst en pijn impliceert dat veel patiënten er minder last van hebben. Hun dagelijks functioneren wordt gemakkelijker, waardoor ze zich beter gaan voelen en hun pijn minder intens wordt.

Intrigerend is ook het inzicht dat het bewust nemen van een placebopilletje de ernst van chronische lagerugpijn zou verminderen. Voor een goed begrip: patiënten kregen, naast de klassieke medicatie, pillen waarvan ze wisten dat ze geen werkzame bestanddelen bevatten. Het toevoegen van een placebo gaf desondanks een beter resultaat dan de gewone pijnbestrijding. De vaststelling illustreert hoe vreemd de hersenen op objectieve prikkels kunnen reageren. Het is vooralsnog niet duidelijk welk effect hier in het spel is. Misschien spendeerden de artsen meer tijd aan hun patiënten, want ze dienden uit te leggen wat er aan de hand was. Misschien doorbrak het placebo het klassieke ritueel van een behandeling, waardoor de hersenen er extra op gingen reageren. Mogelijk veranderde het de verwachting van wat de behandeling zou doen. Het zou niet werken voor de behandeling van een tumor of een dichtgeslibde ader, maar wel voor de diffuse problematiek van chronische pijn.

Tot slot is het nuttig te wijzen op een statement uit Nature, dat extra relevant is nu sommige mensen menen te weten dat er amper biologische verschillen tussen mannen en vrouwen bestaan. Vrouwen hebben echter opvallend meer last van chronische pijn dan mannen. Ze reageren ook anders op pijnstillers, onder meer omdat ze pijn in het ruggenmerg anders verwerken, zelfs met andere cellen. De verschillen zouden grotendeels te wijten zijn aan de activiteit van het mannelijk geslachtshormoon testosteron. Het inzicht is belangrijk, omdat er in experimenten nog altijd vooral met mannelijke proefdieren gewerkt wordt, want die zijn minder onderhevig aan hormonale fluctuaties dan vrouwelijke. Maar op die manier mis je de typisch vrouwelijke manifestaties van een pijnervaring. En het kan toch niet de bedoeling zijn dat de maatschappij behandelingen ontwikkelt die uitsluitend voor mannen efficiënt zijn.

Bron: Dirk Draulans